Aanmelden voor lidmaatschap

Lidmaatschap kost 10,- euro per huishouden per jaar. Indien u zich aan wilt melden, kan dat door onderstaand formulier in te vullen. Alvast heel hartelijk bedankt voor uw aanmelding!

Let op: Velden met een * dienen altijd ingevuld te worden.

Naam *

Straat + huisnummer *

Woonplaats *

Postcode *

Geboortedatum
formaat: JJJJ-MM-DD

E-mail *

Aantal inwonende personen op woonadres

Jaarlijkse bijdrage (contributie) *

U kunt hier aangeven welk bedrag u jaarlijks aan contributie wilt betalen (minimaal 10 euro)

Iban-nummer *

Akkoord automatische incasso *
Ja, ik ga akkoord met automatische incasso

Onderwerp

Eventuele toelichting